Голові Андріївської селищної ради

Пелешку В.В.

 

прізвище, ім’я, по батькові                                                  громадянина (заявника),

повна адреса місця реєстрації,                                                  контактний номер телефону

 

 

 

Заява

(пропозиція, скарга)

 

Викласти суть порушеного питання (зауваження, пропозиції, заяви чи скарги, прохання чи вимоги).

 

 

 

Дата                                                                            Підпис заявника